編譯丨阿司匹林

最近的一項(xiàng)研究表明，由于FDA加速批準(zhǔn)（Accelerated Approval）的四種癌癥免疫療法因驗(yàn)證性試驗(yàn)無效被撤回，聯(lián)邦老人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）在2017至2019年之間，為這些無效的療法花費(fèi)了超過2.24億美元。

由于這些被撤回的藥物導(dǎo)致納稅人的錢被浪費(fèi)，衛(wèi)生界和醫(yī)藥界廣泛對(duì)FDA加速批準(zhǔn)流程進(jìn)行了質(zhì)疑，并呼吁FDA對(duì)此流程進(jìn)行改革。

什么是加速批準(zhǔn)？

加速批準(zhǔn)（Accelerated Approval）是FDA用以加速治療嚴(yán)重疾病、并且與現(xiàn)有藥物相比具備顯著優(yōu)勢的藥物上市，給病人盡早帶來治療的一種手段。在加速批準(zhǔn)中，藥物是否通過審批通常是以替代終點(diǎn)做為依據(jù)。替代終點(diǎn)是一種標(biāo)志物，例如實(shí)驗(yàn)室測量值、放射照相圖像、體征或其他被認(rèn)為可預(yù)測臨床益處的測量值，但其本身并不是臨床益處的測量值。依據(jù)替代終點(diǎn)進(jìn)行審批可以大大縮短獲得FDA批準(zhǔn)所需的時(shí)間。

通過加速批準(zhǔn)后，制藥公司仍需要進(jìn)行臨床研究以確認(rèn)預(yù)期的臨床益處。這些研究被稱為第4階段驗(yàn)證性試驗(yàn)。如果驗(yàn)證性試驗(yàn)表明該藥物確實(shí)提供了臨床益處，F(xiàn)DA會(huì)給與該藥物正式的批準(zhǔn)。如果驗(yàn)證性試驗(yàn)未顯示該藥物提供臨床益處，F(xiàn)DA會(huì)將該藥物從市場上移除。

被撤回的藥物有哪些？

僅2021年，被撤回的藥物就包括默沙東的Keytruda、百時(shí)美施貴寶的Opdivo、羅氏的Tecentriq和阿斯利康的Imfinzi，覆蓋的適應(yīng)癥包括膀胱癌、肺癌、肝癌、胃癌和乳腺癌。（注：所統(tǒng)計(jì)被浪費(fèi)的2.24億美元并沒有計(jì)算Tecentriq新撤回的用于治療三陰性乳腺癌的藥物）

批評(píng)和改革

自1992年加速批準(zhǔn)流程啟動(dòng)以來，F(xiàn)DA主要采用基于生物標(biāo)志物的方法來批準(zhǔn)抗癌藥物，例如腫瘤緩解率（Tumor Response Rate），這些生物標(biāo)志物被認(rèn)為相對(duì)可能預(yù)測臨床獲益，即延長患者的生命。作為獲得早期批準(zhǔn)的條件，制藥商必須在驗(yàn)證性試驗(yàn)中證明其藥物的有效性。但該加速批準(zhǔn)流程因其缺乏準(zhǔn)確性和后續(xù)監(jiān)督而一再受到抨擊。由哈佛大學(xué)研究員在2019年領(lǐng)導(dǎo)的研究中發(fā)現(xiàn)，從1992年至 2017年中，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)通過的93種癌癥藥物適應(yīng)癥中，只有19種具有來自驗(yàn)證性試驗(yàn)的陽性總生存數(shù)據(jù)。

批評(píng)者還抨擊了FDA的反應(yīng)遲緩。其在沒有明確療效數(shù)據(jù)的情況下，甚至在已經(jīng)確認(rèn)驗(yàn)證性試驗(yàn)失敗后，仍沒有及時(shí)做出撤回的決定。例如，對(duì)于Keytruda現(xiàn)已撤回的三線胃癌適應(yīng)癥，其二線治療的驗(yàn)證性試驗(yàn)在2017年底失敗，而另一項(xiàng)針對(duì)新患者的試驗(yàn)在2019年4月失敗。但FDA遲遲沒有采取任何行動(dòng)，直到今年4月召開的會(huì)議才導(dǎo)致默沙東在7月自愿發(fā)出撤回決定。

雖然對(duì)加速批準(zhǔn)的批評(píng)并不是什么新鮮事，但今年這個(gè)問題由于一系列被撤回的藥物而變得尖銳起來。HHS（United States Department of Health and Human Services）監(jiān)察長辦公室于8月啟動(dòng)了對(duì)FDA加速批準(zhǔn)流程的審查，預(yù)計(jì)將于2023年發(fā)布報(bào)告。

在7月份的另一項(xiàng)研究中，研究者再次建議FDA應(yīng)該就使用什么樣的生物標(biāo)志物做為加快批準(zhǔn)的依據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的討論。最近獲得廣泛支持的一點(diǎn)是，研究人員認(rèn)為FDA應(yīng)該把最終確定驗(yàn)證性試驗(yàn)的方案作為加速批準(zhǔn)的條件之一，而負(fù)面的驗(yàn)證性試驗(yàn)數(shù)據(jù)將自動(dòng)觸發(fā)將藥物從市場上撤回的決定。

研究者還建議醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Medicare & Medicaid Services）和退伍軍人事務(wù)部（Department of Veteran Affairs）在臨床數(shù)據(jù)不完全充分的情況下采取措施控制藥物成本，比如限制一種藥物的報(bào)銷金額。

布魯金斯學(xué)會(huì)（Brookings Institution）和賓夕法尼亞大學(xué)的兩名研究人員還提出了一個(gè)名為“為有效的藥物付費(fèi)”的提議。該提議包括，制藥商必須在四年內(nèi)提供驗(yàn)證性試驗(yàn)結(jié)果，否則醫(yī)療保險(xiǎn)B計(jì)劃（Medicare Part B）將停止報(bào)銷。

參考來源：

1.Failed cancer immunotherapies cost Medicare hundreds of millions. How should FDA revamp accelerated approvals?

2.Accelerated Approval Program

3.Merck withdraws Keytruda from SCLC indication amid FDA crackdown

4.Bristol Myers withdraws Opdivo in liver cancer as fallout from FDA meeting continues

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